삼척시○○○협회
수 신 자	삼척시체육회장(사무국장)
( 경 유 )	담당자
제 목	제1회 강원특별자치도지사기 ○○○대회 개최 보조금 신청

삼척시체육회의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 『제1회 강원특별자치도협회장기 ○○○대회』관련하여 개최 보조금을 붙임과 신청하오니 지원하여 주시기 바랍니다.

-   다    음   -

가. 대회명 : 제1회 강원특별자치도지사기 ○○○대회

나. 일    시 : 2024. 1. 21. ~ 1. 22.(2일간)

다. 대회장소 : 삼척시○○○경기장외 보조경기장

라. 주    최 : 강원특별자치도체육회

마. 주    관 : 강원특별자치도○○○협회, ○○○협회

바. 후    원 : 강원특별자치도, 삼척시의회, 삼척시체육회

붙임  1. 보조금 교부신청서           1부.    끝.

삼척시○○○협회장(직인)

전무이사 홍길동 회장 이순신 2
시행			삼척시 2024 -							(2023. 10. 12.) 접수 -								(		)
우	25900			강원도 삼척시											http
전화		033-				/전송						/				/	H·P

〈서식 1〉 - 보조사업자 작성

20    년도  지방보조금 지원사업 신청서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

신청인 (단체)	단 체 명	* 단체가 아닌 경우 ‘개인성명’기입
	고유번호 (사업자등록번호)	*‘개인’인 경우 ‘생년월일’ 기입			대 표 자
	전 화 (핸드폰)				F A X
	주 소	(우편번호 : - )
	최근 지방보조금 지원현황		지원사업명
			지 원 일 자			지 원 금 액		천원
신청사업 개 요	공모사업명				삼척시청 관련실과
	사업개요	※ 신청사업의 단위사업명과 사업기간, 사업량 등을 간략하게 기재 작성예시) “충‧효‧예 실천운동 교육 및 캠페인” 사업의 경우 • 충‧효‧예 실천교육 운영 : 연중, 20회 • 충‧효‧예 백일장 개최 : 5월중, 도내 초중고교생 대상 • 시내 중심가 및 등산로 주변 캠페인 전개 : 5∼9월, 5회
	사 업 비	천원			보 조 금		천원( %)
					자 부 담		천원( %)
		※ 신청사업과 동일‧유사사업의 년도 보조금 : 천원
	담 당 자	직위 : 성명 :			전 화 (휴대폰)
					E-mail

20     년     월     일

신청자(단체)명 :	직인

※ 첨부서류 : 1. 지원신청사업 계획서 2부

2. 단체일 경우 : 단체소개서 2부

3. 신규신청단체인 경우 : 비영리법인, 민간단체등록증, 정관, 회칙 등 각1부

(※ 추가 확인서류 있을 수 있음)

삼 척 시 장 귀하

〈서식 1-①〉 - 보조사업자 작성

[지방보조사업 대상자 개인정보 수집ㆍ이용 동의서]

■ 기본 개인정보 수집ㆍ이용

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소	지방보조사업 대상자 선정ㆍ관리 업무	5년

※ 「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」 제28조의5에 따라 보조사업 종료 후 5년까지는 지방보조금관리 정보를 보유·이용하게 되고 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하려는 경우에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 지방보조사업 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

※「개인정보 보호법」 제15조제1항제3호에 따라 개인정보를 수집합니다.

「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 따라 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니까?

동의함 □    동의하지 않음 □

년          월          일

본인  성명                       (서명 또는 인)

삼 척 시 장 귀하

〈서식 1-②〉- 보조사업자 작성

20    년도 지원신청 사업 계획서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

※ 쪽수는 제한하지 않습니다.

1. 신청사업명 :

2. 사업목적

○

○

3. 사업개요

○ 사업위치 :

○ 기    간 :     년   월   일 ∼    월   일

○ 사업량(규모) :

○ 사 업 비 :     천원(시비    , 자부담    )

○ 시행주체 :

4. 세부추진계획

일 정	추진단위(항목)	세부추진내용
～	◦	◦(예시)대회 및 프로그램 운영 기본계획 수립 ◦ ◦

5. 지역경제 유발효과 및 일자리 창출

○ 지역경제 유발효과(수치화)

-

○ 일자리 창출 효과

- 직접 고용(심판, 대회운영 및 보조요원) :   명

- 간접 고용 :

6. 기대효과

※ 사업목적이 달성되면 실제 어떤 효과가 나타나는지 기재

7. 지출항목별(비목) 산출내역

구 분	지출항목	산출내역	소요예산(천원)
			계	보조금	자부담
총 합 계
	소계
	소계

※ 참고사항

○ 사업계획서는 신청 사업별로 각각 작성

○ 인건비와 운영비를 구분하여 작성

○ 기대효과는 사업추진에 따른 사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재

< 작성방법 >

① 사 업 명: 단위(세부)사업명을 기재

② 지출항목: 강사료, 홍보비, 공공요금, 사무관리비 등

③ 지출내역: 구체적인 지출 내역 기재(경상비, 사업비, 운영비 등으로 통 기재 금지)

④ 금    액: 천원 단위로 작성

⑤ 산출내역: 구체적인 산출근거 기재

- 기재방법 : 단가(원)×회(명, 부 등) = 000천원

- 산출내역(기초) 작성이 어려울 경우 유사견적서 등 보조 설명자료 첨부

- 비목별 금액은 부가가치세 등을 포함한 금액 기재

※ 예시

구분	지출항목	산출내역	소요예산(천원)
			계	보조금	자부담
계			15,800	12,960	2,840
인건비	소계		13,800	11,200	2,600
	기본급	1,000,000원*1명*12월=12,000천원	12,000	10,000	2,000
	보험료 등	100,000원*12월=1,200천원	1,200	1,200
	수당	50,000원*12월=600천원	600		600
운영비	소계		2,000	1,760	240
	공공요금	- 전기요금 50,000원*12월=600천원 - 통신요금 30,000원*12월=360천원	960	960
	사무관리비	50,000원*12월=600천원	600	500	100
	홍보비	- 현수막 70,000원*2회=140천원 - 포스터 3,000원*100매=300천원	440	300	140

〈서식 1-③〉- 단체일 경우 작성

단  체  소  개  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

단 체 명
연 락 처	• 대표전화 : • FAX : • 인터넷홈페이지 : • E-mail :
설립목적	•
지원근거 개별법령	• ○○○○법 제○조 ※ 법령내용 : 국가 및 지방자치단체는 ○○○사업에 필요한 경비의 일부를 지원할 수 있다
단체연혁	• ‘81.11. 8 ○○○ 창립 • ‘88. 6.15 ○○○○ 사단법인 설립허가 • ‘99. 7.20 강원도 비영리민간단체 등록
인력현황	• 대표자 : (공동대표인 경우 모두 기재) • 회원수 : • 사무국 직원수 : 명(사무국장, 부장 명, 과장 명, 사무직원 명 등 기재)
전년도 예산현황	• 예산총액 : 백만원(보조금 , 자체수입 ) ※ 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금( %), 보조금( %), 사업수익( %), 기타( %)
전년도 주요사업	• • • • •
금년도 주요사업	• • • • •

전년도 주요사업 추진실적

※ 전년도 국가 및 지방자치단체로부터 지원 받은 보조금(또는 기금지원)사업 추진실적을 서술‧

개조식으로 간략하게 기술

사 업 명	추진실적 (성과위주로 작성)	비고
1. ○○○ 사업	○ 일시: ○ 장소: ○ 참여인원: ○ 집행금액: ○ 사업내용 - - ○ 사업효과:	시비보조 사업
2. ○○○ 사업	○ 일시: ○ 장소: ○ 참여인원: ○ 집행금액: ○ 사업내용 - - ○ 사업효과:	자체추진 사업

< 작성방법 >

① 각종 행사 및 사업의 관련사진, 자료 등은 별지 첨부

② 전년도 시행 보조사업 및 공익사업 모두 작성

③ 관련공문 또는 사업계획서 사본 등 증빙서류 첨부

○○○사업 활동사진
사진삽입	사진삽입
사진설명	사진설명

〈서식 2〉 - 보조사업자 작성

보조금 교부 신청서

단 체 명	* ‘개인’인 경우 성명기입			대표자		○ ○ ○
고 유 번 호 (사업자등록번호)	* ‘개인’인 경우 생년월일 기입
주 소				전 화 (핸드폰)
보조사업목적	○○○비 보조지원 신청
보조사업비	총사업비	국 비	도 비		시 비		자 부 담
(단위:원)	○○○	○○○	○○○		○○○		○○○
보조사업기간	○○○○. ○. ○ ∼ ○. ○(○개월간)
계 좌 번 호
위와 같이 보조금의 교부를 신청 합니다. ○○○○.○○.○○ 신청자 : ○○법인(단체) ○○○ ○○○장 ○○○ (인) 붙임 1. 사업계획서 1부. 2. 예산집행계획서 1부. 3. 통장사본 1부. 끝. 삼 척 시 장 귀하

〈서식 3〉 - 보조사업자 작성

보 조 사 업 계 획 서

1. 사 업 명 :

2. 사업개요 :

3. 보조사업내역

사 업 명	총사업비	보 조 금	자 부 담	산 출 기 초
계
○○비				1) 주간-수당 5,000원× 90일 = 450,000 2) 야간-수당 5,000원× 90일 = 450,000 교통비 3,000원× 90일= 450,000 야식대 3,000원× 90일= 270,000
○○비				1) 난방비 2,000원× 90일= 180,000 2) 수용비100,000원× 3월= 300,000 3) 공공요금 50,000원× 3월= 150,000 4) 집기등 57,554원× 3월= 172,660
○○비
기 타

※ 사업계획 내용에 따라 양식 적의조정 가능

(가급적 세부적인 사업별로 작성이 바람직함)

4. 보조사업자의 자산과 부채에 관한 사항

5. 보조사업자의 자부담에 관한 사항(방법 등)

6. 보조사업에 따른 수입금에 관한 사항(수입금액, 처리계획 등)

7. 사업 기대효과

※ 세부사업수행계획서 별도 첨부

< 서식 4> - 보조사업자 작성

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업

(단위 : 백만원)

보조사업명	총사업비					사업기간
	계	국고 보조금	도비 보조금	시비 보조금	자부담

※ 국고보조금은 자치단체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황

(단위 : 백만원)

연도별	보조금교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

20  .     .      .

지방보조사업자   단체명                  대표           (서명)

<서식 5>  이호조등록용(사업부서)

지방보조사업 관리카드(예시)

□ 지방보조사업명

관리번호	×-×-×-201×-연번(1~) (※ 사업형태-사업자 유형-보조형태-보조사업 최초시작연도-연번)
지방보조사업명

* 사업형태(국가직접지원 N, 시·도비보조 C, 전액 자체보조 I), 사업자 유형(민간 P, 공공단체 O, 자치단체 L),

보조형태(운영비 O, 사업비 B), 보조사업 최초연도(201*),  연번(순서대로 부여)

□ 사업개요

사업기간		총사업비(백만원)
사업목적
주요내용

□ 연도별 사업비	(단위 : 백만원)

보조사업 연 도 별	계	국고보조금	도비보조금	시비보조금	자부담
계

※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(…, 2016, 2017, 2018)로 기재

※ 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

□ 연도별 지방보조사업 내역	(단위 : 백만원)

보조사업 연 도 별	보조단체명	소재지	대표자	보조액	정산액	보조금 사용내역

※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2017, 2018, 2019, 2020, 2021)로 기재

□ 성과평가 결과

평가항목 보조 사업연도별	사업계획 단계 (15점)	관리 단계 (25점)	성과 단계 (60점)	성과평가 결과
				평가연도	총점수	결정
					점
					점
					점

주) 1. 성과평가는 성과평가 대상 지방보조사업에 한해 작성

2. 결정란에는 : ‘계속지원 가능,’ ‘지원 축소’, ‘지원 중단’ 등으로 구분하여 표시

〈서식 6〉 - 보조사업자 작성

□□□ 보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 삼척시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계 법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 삼척시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 삼척시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방보조금법 제37조부터 제40조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제37조부터 제40조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다.용도에 사용한 보조사업자에 대해 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

20    .   .   .

□□□단체     대표                  (서명)

□□단체  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

□□단체  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)

〈서식 7〉-보조사업자 작성

지방보조사업 실적보고 및 정산서

○ 사 업 명 :

○ 사업기간 :

○ 보조금 결정연월일 :

○ 사 업 비

(단위 : 원, %)

구 분	예 산 액	지 출 액	집행잔액 및 납부계획			비 고
			집행잔액	이자발생액	납부예정일
계
보조금
자부담

위와 같이 집행하고 실적 및 정산서를 제출합니다.

20   년     월     일

제출자  :  단체명

대표자                          (직인)

삼척시장 귀하

❍ 실무책임자 : 직위	성명

❍ 연  락  처 : 전화	FAX	E-mail

❍ 주      소 : (우편번호)

※ 첨부서류

① 지원사업 추진실적 1부            ② 자금집행 정산보고서 1부

③ 영수증․세금계산서 사본 각 1부     ④ 행사유인물․사진 등 1부

⑤ 기타 각종 증빙자료 1부

1	지방보조금 지원사업 추진실적(OOOO회계연도)

1. 사업개요

단 체 명	(대표자 : ○○○)
사 업 명
사업기간	. . ~ . .
사업대상
사 업 비 (계획액)	총 천원	보 조 금	천원 ( %)
		자 부 담	천원 ( %)
사업목적	◦ (사업의 목적을 요약하여 기재) - -
추진실적	◦ (추진실적을 요약하여 기재)
사업성과	◦ (사업을 완료함으로써 국가, 기업, 시민사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재)
성과(물) 활용계획	◦ (사업을 통하여 나타난 성과 또는 성과물을 향후 어떻게 활용할 것인가에 대한 계획)
문제점 및 건의	◦

2. 계획 대비 추진실적

구 분	추 진 계 획	추 진 실 적	비고
	◦ - -	◦ - -

〈 작성요령 〉

◦ 실행계획서상의 사업계획과 추진실적을 대비하여 작성하고 가급적 계량화·도식화하여 작성(사업계획과 추진실적의 차이가 있을 경우에는 그 사유를 비고란에 기재)

3. 사업추진성과

◦

※ 단체회원 또는 외부단체의 참여정도, 사업에 대한 홍보실적, 투입 대비 산출의 비교분석, 사회적 파급효과 등의 내용이 포함되도록 작성

4. 자체평가

◦

※ 사업추진결과 잘된점, 부족한점, 문제점, 향후 사업추진을 위한 자체 발전 방안 등

5. 개선 및 건의사항

◦

2	지방보조금 지원사업 정산보고서(OOOO회계연도)

1. 정산 총괄표

(단위 : 원)

구 분	예 산 액 (총사업비)	집행액	집행잔액	이 자 발생액	비 고
계
보 조 금
자 부 담

※ 보조금 이자 발생액(별도표시) :        원

2. 보조금 집행현황

가. 보조금 집행내역

○ 현금결제(보조예산 :     원, 집행액 :    원, 집행잔액 :   원)

(단위 : 원)

통장인출 일 자	인출액	지 출 내 역		지 출 결의서 번 호	영수증 번 호	지 출 일 자
		비목 및 내역	지출액
계
〈작성예시〉 2022.05.12	710,000	강사수당(100,000×5명) 원고료(7,000×30매)	500,000 210,000	① ②	①-1 ②-1	2022.05.12 2022.05.12

○ 카드결제(보조예산 :     원, 집행액 :    원, 집행잔액 :   원)

(단위 : 원)

지출내역		산출근거	지출일자	비고
비목	지출액
계
〈작성예시〉 2022.05.12	300,000	300,000원×1회	2025.05.12

※ 작성시 참고사항

￮ 통장 인출일자와 인출액은 통장에 기재된 인출날짜와 금액을 일자별로 기재

￮ 지출내역은 지출액을 비목별‧일자별로 나누어 기재

￮ 지출결의서(번호) 및 영수증(번호)은 지출내역을 확인하기 쉽도록 순서대로 편철

(A4용지에 부착, 가로로 편철)하고 지출일자는 영수증이 발급된 날짜를 기재

나. 자부담 집행내역

(단위 : 원)

지출일자	예산비목	집행내역	지출액	비 고

3. 보조금 집행잔액 발생사유

(단위 : 원)

사업(세부)내용	예산비목	예산액	지출액	집행잔액	발 생 사 유

※ 발생사유 : 사업계획변경, 사업취소, 지급사유 미발생, 집행잔액, 이자 등 기재

4. 사업계획 및 예산집행계획 변경내역(변경사항이 있을 경우만 작성)

(단위 : 원)

사업(세부)내용	예산비목	당초예산	변경예산	변 경 사 유	승인여부

※ 승인여부 : 시 담당부서 승인, 자체변경(내부 결재문서 사본 첨부)으로 구분 기재

《 정산시 지참물 》

① 정산보고서 1부.

② 지출결의서 1부.

③ 영수증(원본) 1부.

④ 보조금 통장사본(통장전체사본:원본대조필 날인) 1부.

⑤ 기타 단체별 필요한 증빙자료 등

<서식 8>
중요재산 현황
자치단체명
세부사업명
재 산 명
유 형
목적(용도)
주소	시ㆍ도 구분
	상세주소
면적(㎡)
내역	수량
	단위
취득가액(원)		계	국고보조금	지자체부담금	자기부담금
				시도비: 시군구비:
현재가액(원)
보조금유형
취득일자
처분제한기간(일자)
소유자구분