임원심의 신청서
소 속										직 위
성 명					생년월일					성 별
국 적					연 락 처
주 소	(00000) 도로명으로 작성해 주십시오.
직 업	구체적으로 작성해 주십시오(ex. 강원00대학교 체육학과 교수)
재임기간	1회	2000. 1. ∼ 2000. 12.					2회		2000. 1. ∼ 2000. 12.
출신학교
임원요건	□ 체육회 임원 □ 생활체육 관계자 □ 교육계 □ 비경기인(학계, 언론계, 법조계 등 명기 )
범죄사실 여 부	□ 없음						□ 있음
	죄명 및 최종판결 : 범죄사실이 있을 경우에만 작성해 주십시오.
체육단체 징계여부	□ 없음						□ 있음
	징계단체 및 징계수위 : 징계받은 사실(승부조작, 폭행 등)확인서 제출
단 체 장 친족여부	□ 해당 사항없음 □ 8촌 이내의 혈족 □ 4촌 이내의 인척 □ 배우자
재정기여 여 부	총액 : 만원							4년 평균액 : 만원
	2021년도		만원					2022년도			만원
	2023년도		만원					2024년도			만원
팀 창단 및 전국단위 대회유치	년 월 일			내 용				년 월 일				내 용
이 사 회 참석여부	□ 전회의 참석 □ 1회 불참 □ 2회 불참 □ 3 불참

기타 공적 사항
※ 중임 임원 신청자 본인의 재임기간 기여도 및 공적내용을 구체적으로 명시
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2024년 월 일 성 명 : (인)
확 인 자
소 속		직 위
직 급		성 명	(인)

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서 (연임제한 예외 인정심의)

삼척시체육회 ○○협회(○○연맹) 회장 ○○○은 회원단체 ‘임원 연임제한 예외 인정심의’ 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

구분	수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
필수	소속, 직위, 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소,, 직업 출신학교, 범죄사실여부, 징계여부 등	임원 연임제한 예외 인정심의	심의일부터 5년 보관

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 임원 연임제한 인정심의를 하지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공하는 개인정보	제공받는 자의 수집‧이용 목적	제공받는 자의 보유기간
강원특별자치도 스포츠공정위원회	소속, 직위, 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소,, 직업 출신학교, 범죄사실여부, 징계여부 등	임원 연임제한 예외 인정심의	심의일로부터 5년

※ 위의 개인정보 제공은 관련 법령에서 정하는 바에 따라 법적 의무를 이행하기 위하여 제공하고 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 고지 받았습니다.     (예,  아니오)

년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

삼척시체육회 귀중